Претензия о выплате медицинского страхового возмещения

Заявитель совместно со своим мужем находилась на отдыхе на территорию Республики Чехия. Заявитель, в исполнение обязательного требования законодательства Республики Чехии по обязательному медицинскому страхованию, заключила с организацией договор страхования. Находясь на территории Республики Чехия, заявитель почувствовала недомогание. Заявитель вынуждена была обратиться в местную больницу. В больнице она была срочно госпитализирована с диагнозом – острый аппендицит с формой перитонита. Заявителя начали готовить к операции. Заявитель обратилась к организации для получения возмещения в связи с наступлением страхового случая, предоставив все необходимые документы. Однако заявителю отказали в выплате страхового возмещения. Заявитель предлагает выплатить ей денежную сумму, в связи с наступлением страхового случая. Компенсировать расходы по оплате юридических услуг. Выплатить компенсацию морального вреда.

ОСАО «____________»
Адрес: ______________________________
_____________________________
Адрес: ______________________________
Тел.: ________________

ПРЕТЕНЗИЯ

Я – __________________________, заявитель по данной претензии – совместно со своим мужем – ___________________ - с __________ года находилась в г. _______________ на отдыхе, который должен был завершиться ___________ года.
Наличие медицинского страхового полиса при въезде на территорию Республики Чехия является обязательным требованием консульства данной страны при выдаче визы. Такой порядок выдачи виз регулируется законодательством принимающей стороны, то есть в данном случае Республикой Чехии. Обязательного наличия медицинского страхового полиса при выезде в Республику Чехия регламентируется чешским внутригосударственным законодательством.
Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
В соответствии с п. 1 ст. 936 ГК РФ обязательное страхование осуществляется путем заключения договора страхования лицом, на которое возложена обязанность такого страхования (страхователем), со страховщиком.
Я, в исполнение мною обязательного требования законодательства Республики Чехии по обязательному медицинскому страхованию, и в силу приведенного выше п. 1 ст. 936 ГК РФ , я заключила с вами Договор страхования.
_____________ года, находясь на территории Республики Чехия, я почувствовала недомогание, _____________ года вынуждена была обратиться в местную больницу. В больнице я была срочно госпитализирована с диагнозом – острый аппендицит с формой перитонита. Меня начали готовить к операции.
В силу п. 1 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
Согласно п. 9.1 «Правил страхования медицинских расходов при выезде за границу», утвержденных вашей компанией, если в договоре страхования (страховом полисе) предусмотрено обязательное обращение в Сервисный Центр, Застрахованный (его представитель) обязан:
1) заблаговременно, до обращения, визита в медицинское учреждение  проинформировать Сервисный Центр Страховщика (Ответчика) по указанным в страховом полисе телефонам о случившемся и сообщить оператору следующую информацию:
фамилию, имя Застрахованного;
номер страхового полиса;
характер требуемой помощи;
местонахождение и номер телефона для обратной связи;
2) получить медицинскую помощь в строгом соответствии с инструкциями оператора Сервисного Центра;
3) предъявить медицинскому персоналу оригинал страхового полиса;
4) уплатить франшизу в размере, если она предусмотрена в страховом полисе;
5) согласовывать свои действия и следовать указаниям оператора;
6) соблюдать предписания врача и распорядок, установленный медицинским учреждением.
В связи с болезнью, я лично не могла информировать вас о наступлении страхового случая, и мой муж, в исполнении приведенного выше п. 9.1 «Правил страхования медицинских расходов при выезде за границу», позвонил к вам по телефону, указанному на страховом полисе, и зарегистрировал обращение под № ____________ от ___________ года, в котором сообщил о наступлении страхового случая и информировал, что мы вынуждены остаться в Чехии еще приблизительно на две недели. Ваш сотрудник принял обращение и дал рекомендации по необходимым для возмещения расходов по страховому случаю документам.
Операция и послеоперационный период прошли для меня без особых осложнений, и мы с мужем, присутствие которого было необходимо для меня, вылетели из Республики Чехия ____________ года.
_______________ года я обратилась к вам (Заявления № ____ и № ____) для получения возмещения в связи с наступлением страхового случая, предоставив все необходимые документы.
Согласно п. 9.7 «Правил страхования медицинских расходов при выезде за границу» страховая выплата в виде возмещения понесенных Застрахованным расходов производится Страховщиком в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней с момента предоставления всех необходимых документов. Страховщик вправе проводить проверку предоставленных документов, запрашивать сведения у организаций, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая, а также проводить медицинское освидетельствование Застрахованного врачом Страховщика. При необходимости получения дополнительной информации по страховому случаю страховая выплата производится в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней после получения Страховщиком всех запрошенных документов.
Примерно через месяц, нарушив срок выплаты, ваш сотрудник объяснил мне, что для произведения выплаты вам необходима дополнительная информация, а именно: проверка даты звонка и прослушивание содержания телефонного разговора.
Однако в «Правилах страхования медицинских расходов при выезде за границу» для произведения выплаты по страховому случаю такая информация не требуется, в связи с чем считаю, что ваше поведение направлено на отсрочку страховой выплаты.
Я 6 раз приезжала к вам в офис для разрешения вопроса о страховой выплате, но в ней, по неизвестным мне причинам, вы отказывали.
Согласно страховому полису № __________ страховая сумма на медицинские расходы составляет ____________ евро __ евроцентов, что равняется, при переводе в рубли по официальному курсу ЦБ РФ на момент составления данной претензии (______ года), который составляет _____ рублей ___ копейка за евро, __________ рублей ___ копеек.

В моем случае я произвела следующие расходы:
1) госпитализация – ___________ чешских крон, что равняется, при переводе в рубли по официальному курсу ЦБ РФ на _________ года (10 чешских крон = 16 (Шестнадцать) рублей 36 копеек), __________ рублей ___ копеек;
2) билеты на самолет – _________ евро ___ евроцентов на человека, что равняется _________ рубля ___ копеек на человека, итого на меня и супруга: __________ рублей __ копейки;
3) продление проживания в отеле (расходы на моего мужа) – _______ евро ___ евроцентов, что равняется _________ рублей ___ копеек;
4) продление визы – _________ чешских крон на человека, что равняется ___________ рубля ___ копеек на человека, итого на меня и супруга: __________ рублей ___ копеек;
5) нотариальный перевод документов в размере ________ рубля ___ копеек.
Итого общая сумма страхового случая, при переводе в российский рубль, составила ___________ рубля ___ копеек, что укладывается в лимит страховой суммы.
Исходя из даты моего обращения к вам и подачей всех необходимых документов _____________ года, и установленного п. 9.7 «Правил страхования медицинских расходов при выезде за границу» срока выплаты страховой суммы с момента обращения в 15 рабочих дней, срок для выплаты мне страховой суммы истек ____________ года.
Согласно ст. 395 ГК РФ за пользование чужими денежными средствами вследствие их неправомерного удержания, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате либо неосновательного получения или сбережения за счет другого лица подлежат уплате проценты на сумму этих средств. Размер процентов определяется существующей в месте жительства кредитора, а если кредитором является юридическое лицо, в месте его нахождения учетной ставкой банковского процента на день исполнения денежного обязательства или его соответствующей части.
На день составления данной претензии учетная ставка банковского процента, согласно Указанию Банка России от ______________ года № ________ «О размере ставки рефинансирования Банка России», составляла 8 (Восемь) процентов годовых.
Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда РФ и Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 8 октября 1998 года № 13/14 «О практике применения положений Гражданского Кодекса РФ о процентах за пользование чужими денежными средствами» при расчете подлежащих уплате годовых процентов по ставке рефинансирования число дней в году (месяце) принимается равным соответственно 360 и 30 дней, если иное не установлено соглашением сторон, обязательными для сторон правилами, а также обычаями делового оборота.
В связи с нарушением вами моих прав и законных интересов на добросовестное исполнение с вашей стороны своего деликтного обязательства, вытекающего из договора страхования, мне пришлось обратиться за юридической помощью в ООО «________», заплатив за оказанную мне услугу денежную сумму в размере ________ рублей ___ копеек.
Согласно п. 1 ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.
Пункт 2 ст. 15 ГК РФ устанавливает, что под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
Так как я – ____________________, заявитель по данной претензии – не имею юридического образования, и составление данной претензии для меня является затруднительным, обращение за юридической помощью мне было необходимо, и в этой связи считаю, что я имею право на возмещение понесенных мною расходов на юридические услуги в полном объеме.
Более того, неисполнением своего обязательства, нарушением моих прав и законных интересов, мне причинен моральный вред, который я оцениваю в размере __________ рублей ___ копеек.
На основании изложенного, и руководствуясь ст. 15, ст. 395, п. 1
ст. 934, п. 1 ст. 936, п. 1 ст. 943 ГК РФ , а также «Правилами страхования медицинских расходов при выезде за границу», принятыми и утвержденных ОСАО «____________»,

ПРЕДЛАГАЮ:

1. Выплатить мне денежную сумму, в связи с наступлением страхового случая, в размере _________ рубля ___ копеек.
2. Выплатить мне неустойку за пользование чужими денежными средствами, начиная со дня, когда обязательство по выплате страховой суммы должно было быть произведено (__________ года) по день исполнения вами данного обязательства (по состоянию на ________ года данная сумма неустойки равняется _________ рублей __ копейки).
3. Компенсировать мне расходы по оплате юридических услуг в размере __________ рублей ___ копеек.
4. Выплатить мне компенсацию морального вреда в размере _______ рублей ___ копеек.
5. Информировать меня о принятом решении в письменной форме по адресу: ____________________________ также по телефону ________________

В случае неудовлетворения вами в добровольном порядке требований, изложенных в данной жалобе, я буду вынуждена обратиться с исковым заявлением о взыскании денежных средств по страховому случаю в суд, при этом взыскиваемая сумма компенсации морального вреда и неустойки значительно возрастет, а также я оставляю за собой право взыскать с вас компенсацию судебных расходов и компенсацию оплаты услуг представителя в порядке п. 1 ст. 100 ГПК РФ .

Приложение:
1. Копия страхового полиса №____________________
2. «Правила страхования медицинских расходов при выезде за границу», принятые и утвержденные ОСАО «__________» (Ответчиком).
3. Копия нотариально удостоверенного перевода документов, связанных с лечением в Республики Чехия.
4. Копии документов об оплате юридических услуг.

« » ______________ г. ______________ /____________/

Комментарии