Иск о возмещении вреда причиненного здоровью гражданина при оказании платной медицинской услуги

Истец просит взыскать с ответчика денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью и моральный вред.

В __________________________________
(наименование суда)
__________________________________
Истец: _______________________________
(ФИО)
__________________________________
(место жительства и регистрации)
__________________________________
Ответчик: ____________________________
(наименование)
__________________________________
(адрес)
__________________________________
Цена иска: ___________________________
(сумма в рублях)

Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
при оказании платной медицинской услуги

«___» __________ _____ г. Истец обратился к _______________________________________
_______________ (наименование Ответчика) за оказанием платной медицинской услуги: _____________________________________.
Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного № _________.
Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание медицинской услуги от «___» __________ _____ г. подтверждается квитанцией № ___________ от «___» __________ _____ г. на сумму ___________ руб.
«___» __________ _____ г. Истцу была проведена процедура __________________
___________________________________________________________ (операция, иглоукалывание, магнитотерапия и т.п.), которую выполнял работник Ответчика __________________________
________________________ (ФИО).
Данное обстоятельство подтверждается справкой № ___________ от «___» __________ _____ г., выданной _____________________________________________________________
____________ (наименование медицинского учреждения) о том, что Истцу «___» __________ _____ г. была оказана медицинская помощь __________________________________, что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.
В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред:
___________________________________________________________________________
_________________________________________ (указать, в чем конкретно выражалась угроза здоровью), что подтверждается справкой № ___________ от «___» __________ _____ г., выданной ______________________________________________________ (указать медицинское учреждение).
В результате некачественного оказания медицинской услуги Истец понес следующие материальные издержки: ___________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________ (указать срок нетрудоспособности, расходы на лечение и лекарства).
Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные страдания:
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
«___» __________ _____ г. Истец направил Ответчику письменную претензию с требованием денежной компенсации физического и морального вреда, причиненного здоровью Истца.
«___» __________ _____ г. Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было отказано по причинам: __________________________________________________________.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1095, 1096, 1101, параграфом 4 гл. 59 ГК РФ , ст. 7, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», Методическими рекомендациями «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», утвержденными ФФОМС 27.04.1998 г., прошу:

Обязать Ответчика выплатить Истцу:
Денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в размере __________ руб.
Денежную компенсацию за моральный вред в размере __________
руб.

Приложения:
1. Копии документов, подтверждающих причинение вреда здоровью Истца.
2. Квитанция об уплате госпошлины.
3. Копия искового заявления для Ответчика.

Дата подачи заявления: «____» __________ 20____ г.

Подпись Истца

Комментарии