Пример исковое заявление о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья

При исполнении трудовых обязанностей в результате несчастного случая истцу было причинено увечье. Истец просит взыскать с ответчика денежные средства в счет возмещения за причиненный вред здоровью.

В __________________________________
(наименование суда)
__________________________________
Истец: __________________________________
(ФИО)
__________________________________
(место жительства и регистрации)
__________________________________
Ответчик: __________________________________
(наименование)
__________________________________
(адрес)
__________________________________
Цена иска: __________________________________
(сумма в рублях)

Исковое заявление
о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья

Истец работал ___________________________________________ (указать должность, выполняемую работу) на (в) _____________________________________ (наименование предприятия, организации, учреждения) с «___» __________ _____ г. по «___» __________ _____ г.
При исполнении трудовых обязанностей Истцу было причинено увечье, а именно: ____________________________________________ (указать обстоятельства причинения вреда).
Согласно акту от «___» __________ _____ г. признается вина Ответчика в несчастном случае.
По заключению МРЭК от «___» __________ _____ г. в результате несчастного случая Истец признан инвалидом ___________ группы с утратой ____ процентов трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен «___» __________ _____ г.
Средний заработок Истца до увечья составлял ___________ руб.
При этом Истцом понесены дополнительные расходы: _________________________________ (указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение).
Итого расходы составили сумму ___________ руб.
В соответствии с законодательством Истец также имеет право на одноразовую помощь. Размер одноразовой помощи, установленной коллективным договором (соглашением, трудовым договором), составляет ___________ руб.
В результате указанного несчастного случая Истцу также причинен моральный вред
____________________________________________ (указать, в чем именно он выражается, например, нравственные страдания, невозможность продолжать активную общественную жизнь, потеря работы и др. или физические страдания, причиненные физической болью и т.д.).
Администрация в выплате возмещения отказала (удовлетворила в размере ___________ руб. ежемесячно).

На основании изложенного прошу:

Взыскать с Ответчика в пользу Истца возмещение причиненного здоровью вреда по ___________ руб. в месяц с «___» __________ _____ г. по «___» __________ _____ г. и единовременно ___________ руб. одноразовой помощи.
При этом взыскать ___________ руб. дополнительных расходов, а также ___________ руб. компенсации причиненного Истцу морального вреда.
В подтверждение исковых требований вызвать на судебное заседание для подтверждения исковых требований свидетелей(ля): ________________________________ (указать ФИО и адреса).

Приложения:
1. Акт о несчастном случае.
2. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
3. Заключение МРЭК о степени утраты трудоспособности и о нуждаемости в дополнительных расходах.
4. Заключение медицинских органов о характере морального вреда.
5. Доказательства, подтверждающие о стоимости дополнительных расходов.
6. Справка о заработной плате.
7. Копия распоряжения собственника или уполномоченного им органа об отказе в возмещении вреда (удовлетворении требований в размере ___________ руб.
8. Копия искового заявления для Ответчика.

Дата подачи заявления: «____» __________ 20____ г.

Подпись Истца

Комментарии