Заявление в порядке частного обвинения образец

Заявитель возвращалась с роботы и ей на встречу подошли ее соседи и начали избивать и угрожать расправой с жизнью. Из дома заявитель вызвала милицию и скорую помощь. Сперва заявителя забрали в больницу, где ей оказали первую медицинскую помощь, а затем работники милиции отвезли в РОВД. Заявитель просит возбудить уголовное дело в отношении соседей. Взыскать с соседей моральный вред.

Мировому судье с/у № ___ __________ района г. __________ _______________

________________________________, прож.: ____________________________

Заявление
/в порядке частного обвинения/
____________ г. где-то в районе __ ч. __ мин. я возвращалась с работы, и на углу улиц ____________ мне на встречу подошли мои соседи: _________________ и его жена ____________________ .
Ничего не объясняя, _________ выкрикивая: «Ты, что ли звонила моему мужу», вцепилась мне в волосы и начала драку. Я растерялась, руки у меня были заняты, к тому же _____________ меня держал, и вдруг я почувствовала сильный удар по голове и я потеряла сознание. Когда я пришла в себя, я почувствовала, что лежу на земле, и меня бьют ногами. В это время ________ вытащил пистолет, и сказал, «что, он меня пристрелит, как бешеную собаку, если я еще раз позвоню ему на работу».
Я не помню, как дошла до своего дома. Из дома я вызвала милицию и скорую помощь.
Сперва меня забрали в больницу, где мне оказали первую медицинскую помощь, а затем работники милиции отвезли в _________ РОВД г. _________.
________________ был уже там и писал объяснительную. Меня подробно об обстоятельствах инцидента опросил дознаватель по имени __________.
Он дал мне направление на медицинское освидетельствование.
На основании направления проведено медицинское обследование и по результатам акта медицинского обследования № _____ от ____________ г. обнаружены следующие повреждения: ушиб мягких тканей теменной области справа, кровоизлияние в слизистую верхней губы слева, сотрясение головного мозга, ссадины в области правой ключицы. Нанесенные повреждения относятся к категории повреждений, причинивших легкий вред здоровью.
В результате незаконных действий мне причинены физические и нравственные страдания. По сей день меня, беспокоят головные болл, непрекращающийся шум в ушах, и постоянные скачки давления. Я до сих пор не смогла выйти на работу, нахожусь на больничном.
Нравственные страдания, причиненные мне выразились в том, что они меня избили на глазах у людей и детей, унизили мою честь, достоинство. Меня до сих пор преследует чувство страха не только за себя, но и за своих детей.
Агрессивное отношение ко мне семьи ____________ могут подтвердить следующие свидетели, которых я прошу пригласить в суд:

1. __________________, прож. _________________________________;
2. __________________, прож. _________________________________;
3. __________________, прож. _________________________________;
4. __________________, прож. _________________________________.

С учетом вышеизложенного, руководствуясь ст. 318 УПК РФ

ПРОШУ:

Возбудить уголовное дело в отношении _______________________ и _______________________, проживающих по адресу _________________________ по ст. ст. 115, 130 УК РФ и привлечь их к уголовной ответственности.
Взыскать в мою пользу с __________________ и _______________ моральный вред в сумме ___ тыс. р.
Более подробно об обстоятельствах будет изложено в судебном заседании.

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. Копия заявления.
2. Копия актов.

_____________ г. __________________

Комментарии